MD Solutions – Erhebungsbogen

1

Persönliche Angaben zur betreuenden Person

Anrede

Frau Herr Divers

Nachname

Vorname

Straße und Nummer

Zusatz

Postleitzahl

Ort

Kontaktnummer

Mobilnummer

Geburtsdatum

Geburtsland

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Unterstützung ab wann

Verbindlich?

Ja Nein

Lebt alleine?

Ja Nein

Bei Nein – mit wem?

2

Angaben zur Kontaktperson

Anrede

Frau Herr Divers

Nachname

Vorname

Straße und Nummer

PLZ, Ort

Kontaktnummer

E-Mail

Anmerkungen

3

Gesundheitliche Einschränkungen

Herz-Kreislauf

Bluthochdruck Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörung Schlaganfall

Neurologie / Psyche

Demenz / Alzheimer Depressionen Parkinson Angststörung

Harninkontinenz

Nein Ja Gelegentlich

Stuhlinkontinenz

Nein Ja Gelegentlich

4

Motorische Einschränkungen

1 = selbständig · 6 = unselbständig · A = leichte Unterstützung

5

Körperpflege

1 = selbständig · 6 = unselbständig · A = leichte Unterstützung

Baden/Duschen pro Woche

Bevorzugte Tage

6

Nahrungsaufnahme & Nachtruhe

Probleme beim Essen

Ja Nein

Kau-/Schluckstörungen

Ja Nein

Anmerkungen Nahrung

Nachtruhe von

Nachtruhe bis

Durchschlafen

Nein Gelegentlich In der Regel ja

Nachts Unterstützung nötig

Nein Gelegentlich In der Regel ja

7

Therapien, Freizeit & Persönliches

Aktuelle Therapien

Interessen / Freizeitaktivitäten

Charakter / Tagesablauf / frühere Berufe

Medikamenteneinnahme

Selbständig Unter Aufsicht Unselbständig Amb. Dienst

8

Aufgaben der Betreuungskraft

Aufgabe	Immer	Bei Bedarf	Nie

Weitere Tätigkeiten

9

Haustiere & Wohnsituation

Haustiere

Nein Ja, keine Mitversorgung Ja, mit Mitversorgung

Welche Haustiere / Größe?

Wohnart

Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung

Zimmer BK – Ausstattung

Eigenes WC/Bad TV/Sat Internet/WLAN Balkon

10

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht

Keine Präferenz Weiblich Männlich

Führerschein

Keine Präferenz Ja – Automatik Ja – Schaltung Nein

Raucher/in

Keine Präferenz Nein Ja (Außenbereich)

Besondere Erwartungen

11

Datenschutzerklärung & Einwilligung

Ich erkläre mich einverstanden, dass die im Rahmen dieser Bedarfsanalyse angegebenen personenbezogenen Daten zum Zwecke der Bearbeitung meiner Anfrage sowie zur Vermittlung einer geeigneten Betreuungskraft durch MD Solutions j.d.o.o. verarbeitet werden.

Datum

Name als Unterschrift

Vielen Dank!